मृत्यु प्रमाण पत्र प्रार्थना पत्र | KACH
हॉस्पिटल/ब्लाक/नगर पंचायत/नगर पालिका/नगर निगम/ | PORTRITE PAGE | a4 | margin top-1cm botom-2cm left-
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सेवा में,
श्रीमान.............................................महोदय,
..............................................................
विषय-प्रार्थना पत्र वास्ते दर्ज किये जाने मृत्यु तिथि व जारी किये जाने मृत्यु प्रमाण-पत्र के सम्बन्ध में।
महोदय,
सविनय निवेदन है कि प्रार्थी/प्रार्थिनी के/की/का................................................ की मृत्यु दिनांक-....................... को मृत्यु स्थान घर/अस्पताल/अन्य ............................................. में हो गई थी। प्रार्थी/प्रार्थिनी मृत्यु तिथि दर्ज करवाना चाहता/चाहती है व मृत्यु प्रमाण पत्र लेना चाहता/चाहती है प्रार्थी/प्रार्थिनी व अन्य किसी व्यक्ति द्वारा उक्त मृत्यु तिथि के सम्बन्ध में किसी अन्य सक्षम अधिकारी द्वारा मृत्यु प्रमाण-पत्र नही जारी नहीं हुआ है जिसका विवरण निम्न है।
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मृतक का नाम-(हिंदी में) |
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मृतक का नाम-(अंग्रेजी में) |
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मृतक का आधार कार्ड संख्या- |
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मृतक के पिता/पति का नाम- |
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मृतक दिनांक-(अंको में) |
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मृतक दिनांक-(शब्दों में) |
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मृतक स्थान- |
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मृतक का कारण- |
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मृतक का निवास स्थान- |
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मृतक का आवेदक से सम्बन्ध- |
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आवेदक का निवास स्थान- |
अतः श्रीमान जी से प्रार्थना है कि प्रार्थी/प्रार्थिनी के/की/का .................. की मृत्यु दिनांक-........................... को अंकित किये जाने व मृत्यु प्रमाण-पत्र जारी करने की कृपा करे।
आपकी महान दया होगी।
दिनांक-.................
संलग्नक-
प्रार्थी/प्रार्थिनी
नाम-.......................................
पता-.......................................
.............................................
जनपद-....................................
मोबाईल नम्बर-...........................
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