मृत्यु प्रमाण पत्र गवाह | KACHEHRIUP

समक्ष:-श्रीमान.......................................... महोदय,

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शपथ-पत्र (गवाह   )

मैं ............................................... आयु लगभग ......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी ................................................. पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................................... तहसील-.......................... जनपद-...................... राज्य-...................... का/की मूल/वर्तमान निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1 यह कि............................................. पुत्र/पुत्री/पत्नी................................................ निवासी/निवासिनी ग्राम/मोहल्ला-........................................................................................ तहसील-.......................... जनपद-................................... राज्य-............................ को शपथी/शपथिनी पूर्ण रूप से जानता/जानती व पहचानता/पहचानती था/थी जिनकी मृत्यु दिनांक-...............................  को घर/अस्पताल .................................................................... में हो गई थी।

धारा-2 यह कि शपथी/शपथिनी उपरोक्त मृतक की सूचना पर मृतक के घर गया और उनके परिवार वालो से मिला व मृतक के अंतिम संस्कार/जनाजा में भी शामिल हुआ था।

धारा-3 यह कि शपथी/शपथिनी का मृतक व्यक्ति से ............................  का सम्बन्ध है।

धारा-4 यह कि उपरोक्त मृतक की मृत्यु तिथि सही व सत्य है।

धारा-5 यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छिपाया नहीं है और न ही कोई गलत बयान दिया है तथा उपरोक्त, वर्णित समस्त तथ्य मेरे विश्वास एवं ज्ञान के अनुसार सही व सत्य है।

    ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता5 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं,जिसका सत्यापन आज दिनाँक-.................. को कचेहरी/तहसील-................................... जनपद-..................................

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी