धर्म परिवर्तन सुरक्षा शपथ पत्र पुलिस हेतु

G-C

समक्ष-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

 शपथ पत्र (धर्म परिवर्तन सुरक्षा हेतु)

मैं.......................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी अपने व्यक्तिगत विचारों, आस्था एवं स्वेच्छा के आधार पर दिनांक-................... को अपना मूल/पूर्व धर्म........................... को त्याग कर.................................... धर्म स्वीकार कर रहा/रही हूँ। इसके साथ ही शपथी/शपथिनी ने अपना पूर्व/अभिलेखों में अंकित नाम......................................... त्याग कर अपना नया नाम............................................ रख लिया है, तथा उक्त तिथि से शपथी/शपथिनी अपने नए नाम एवं नए धर्म से ही जाना/पहचाना जाएगा/जाएगी। शपथी/शपथिनी अपने नए धर्म एवं नए नाम का पूर्ण सम्मान करेगा/करेगी तथा उसे अपने धर्म के समान आस्था एवं श्रद्धा के साथ अपनाएगा/अपनाएगी।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी उक्त तिथि के पश्चात वह अपने पुराने नाम एवं पूर्व धर्म का किसी भी प्रकार से उपयोग/प्रयोग नहीं करेगा/करेगी। यह धर्म परिवर्तन शपथी/शपथिनी द्वारा पूर्णतः स्वेच्छा, स्वतंत्र इच्छा एवं अपने व्यक्तिगत विचारों एवं आस्था के आधार पर किया गया है। इसमें किसी भी प्रकार का कोई दबाव, प्रलोभन, धोखाधड़ी या गलत उद्देश्य सम्मिलित नहीं है। तथा इस धर्म परिवर्तन के संबंध में शपथी/शपथिनी पर किसी भी धर्म गुरु, परिवारजन, रिश्तेदार, समाज, संस्था, विभाग अथवा किसी अन्य व्यक्ति का कोई दबाव नहीं है तथा इसके लिए किसी भी प्रकार का धन, संपत्ति या अन्य लाभ का लेन-देन नहीं हुआ है।

धारा-3यह कि शपथी/शपथिनी द्वारा अपने पूर्व/मूल नाम एवं धर्म के संबंध में किसी प्रकार का कोई अपमान नहीं किया गया है तथा इस संबंध में कोई वाद-विवाद या मुकदमा न तो पंजीकृत है और न ही विचाराधीन है, न ही पूर्व में रहा है तथा न ही कोई ऐसी घटना घटित की गई है जिससे भविष्य में किसी प्रकार का विवाद उत्पन्न होने की संभावना हो। प्रार्थी/प्रार्थिनी द्वारा नए नाम एवं नए धर्म को स्वीकार करने के उपरांत थाना स्तर पर आवश्यक कार्यवाही करते हुए उक्त धर्म/नाम परिवर्तन सम्बन्धी विवरण अभिलेख में दर्ज किया जाना न्यायोचित एवं आवश्यक है।

धारा-4यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छुपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता4 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी