मृत्यु प्रमाण-पत्र में मृतक का नाम संशोध

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सक्षम-श्रीमान........................................ महोदय,

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शपथ पत्र (मृत्यु प्रमाण-पत्र में मृतक का नाम संशोधन हेतु)

मैं..................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी का/की/के..................................................................... की मृत्यु दिनांक-......................... को स्थित-........................................................................... पर हो गई थी ।

धारा-2यह कि उक्त मृतक का मृत्यु प्रमाण-पत्र आपके कार्यालय से निर्गत किया गया था, जिसका प्रमाण-पत्र संख्या- ............................................................ तथा निर्गमन दिनांक-...................................... है।

धारा-3यह कि उक्त मृत्यु प्रमाण पत्र में मृतक के नाम-................................................... के स्थान पर मृतक का गलत नाम-......................................... अंकित हो गया था जो गलत है जबकि सही मृतक का नाम-...................................... है जो सही व सत्य है।

धारा-4यह कि अभिलेखीय त्रुटि के कारण मृत्यु प्रमाण-पत्र में अंकित मृतक का नाम संशोधन कर मृतक की सही नाम-............................................. अंकित करते हुए संशोधित/प्रमाणित मृत्यु प्रमाण-पत्र निर्गत किया जाना न्यायहित में आवश्यक, उचित एवं अत्यंत आवश्यक है तथा उक्त दोनों नामो से अलग अलग मृतक व्यक्ति नहीं है बल्कि दोनों नाम एक ही मृतक व्यक्ति के है।

धारा-5यह कि गलत मृतक का नाम अंकित मृत्यु प्रमाण-पत्र का आज तक किसी भी प्रकार के बैंक दावा, संपत्ति दावा, बीमा दावा, पारिवारिकलाभ, उत्तराधिकार, न्यायालयीय कार्यवाही अथवा अन्य किसी शासकीय/अशासकीय प्रयोजन में उपयोग नहीं किया गया है।

धारा-6यह कि उक्त विषय में किसी प्रकार का कोई वाद-विवाद, आपत्ति, प्रतिवाद अथवा विवाद लंबित नहीं है और न ही शपथी/शपथिनी द्वारा किसी प्रकार का गलत लाभ प्राप्त करने का प्रयास किया गया है।

धारा-7यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता7 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी