मृत्यु प्रमाण-पत्र पर निम्न विवरण सही कि

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सेवा में,

श्रीमान........................................ महोदय,

........................................................

विषय-प्रार्थना पत्र वास्ते मृत्यु प्रमाण-पत्र में  निम्न विवरण संशोधन किये जाने के सम्बन्ध में

महोदय,

सविनय निवेदन है कि प्रार्थी/प्रार्थिनी का/की/के..................................................................... की मृत्यु दिनांक-......................... को स्थित-................................................................................ पर हो गई थी । तथा उक्त मृतक का मृत्यु प्रमाण-पत्र आपके कार्यालय से निर्गत किया गया था, जिसका प्रमाण-पत्र संख्या ............................................................ तथा निर्गमन दिनांक-...................................... है। जिसमे निम्न विवरण त्रुटिवश गलत अंकित हो गया है-

गलत विवरण

सही विवरण

उक्त मृत्यु प्रमाण पत्र पर गलत विवरण के स्थान पर सही विवरण अंकित करते हुए संशोधित/प्रमाणित मृत्यु प्रमाण-पत्र निर्गत किया जाना न्यायहित में आवश्यक, उचित एवं अत्यंत आवश्यक है। व गलत विवरण अंकित मृत्यु प्रमाण-पत्र का आज तक किसी भी प्रकार के बैंक दावा, संपत्ति दावा, बीमा दावा, पारिवारिकलाभ, उत्तराधिकार, न्यायालयीय कार्यवाही अथवा अन्य किसी शासकीय/अशासकीय प्रयोजन में उपयोग नहीं किया गया है। उक्त विषय में किसी प्रकार का कोई वाद-विवाद, आपत्ति, प्रतिवाद अथवा विवाद लंबित नहीं है और न ही प्रार्थी/प्रार्थिनी द्वारा किसी प्रकार का गलत लाभ प्राप्त करने का प्रयास किया गया है।

अत: श्रीमान जी से प्रार्थना है कि उक्त मृतक के मृत्यु प्रमाण पत्र में मृतक का सही नाम अंकित कर संशोधित/प्रमाणित मृत्यु प्रमाण-पत्र निर्गत किया किये जाने की कृपा करे।

दिनांक-

प्रार्थी/प्रार्थिनी

नाम-......................................

पिता/पत्नी-.............................

पता-......................................

............................................

मोबाईल नम्बर-.........................