मृत्यु प्रमाण-पत्र पर निम्न विवरण सही कि

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सक्षम-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

शपथ पत्र (मृत्यु प्रमाण-पत्र पर निम्न विवरण सही किये जाने हेतु)

मैं..................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी का/की/के..................................................................... की मृत्यु दिनांक-......................... को स्थित-.......................................................................... पर हो गई थी ।

धारा-2यह कि उक्त मृतक का मृत्यु प्रमाण-पत्र आपके कार्यालय से निर्गत किया गया था, जिसका प्रमाण-पत्र संख्या ............................................................ तथा निर्गमन दिनांक ...................................... है जिसमे निम्न विवरण त्रुटिवश गलत अंकित हो गया है-

गलत विवरण

मृतक का नाम
मृतक की मृत्यु तिथि
मृतक का लिंग
मृतक के माता का नाम
मृतक के पिता/पति का नाम
मृतक का पता

सही विवरण

मृतक का नाम
मृतक की मृत्यु तिथि
मृतक का लिंग
मृतक के माता का नाम
मृतक के पिता/पति का नाम
मृतक का पता

धारा-3यह कि उक्त मृत्यु प्रमाण पत्र पर गलत विवरण के स्थान पर सही विवरण अंकित करते हुए संशोधित/प्रमाणित मृत्यु प्रमाण-पत्र निर्गत किया जाना न्यायहित में आवश्यक, उचित एवं अत्यंत आवश्यक है। व गलत विवरण अंकित मृत्यु प्रमाण-पत्र का आज तक किसी भी प्रकार के बैंक दावा, संपत्ति दावा, बीमा दावा, पारिवारिकलाभ, उत्तराधिकार, न्यायालयीय कार्यवाही अथवा अन्य किसी शासकीय/अशासकीय प्रयोजन में उपयोग नहीं किया गया है। उक्त विषय में किसी प्रकार का कोई वाद-विवाद, आपत्ति, प्रतिवाद अथवा विवाद लंबित नहीं है और न ही प्रार्थी/प्रार्थिनी द्वारा किसी प्रकार का गलत लाभ प्राप्त करने का प्रयास किया गया है।

धारा-4यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता4 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी