परिवार रजिस्टर अलग करने हेतु सहमति पत्र

G-I

सक्षम-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

शपथ पत्र (परिवार रजिस्टर अलग करने हेतु सहमति पत्र NOC)

मैं..................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी का परिवार रजिस्टर कार्यालय ...................................................................... में परिवार रजिस्टर संख्या/प्रष्ठ/क्रमांक संख्या ......................... पर अंकित है, जो सही व सत्य है।

धारा-2यह कि उक्त परिवार रजिस्टर में ............................................................. पुत्र/पुत्री/पत्नी .......................................................... तथा उसके परिवार के अन्य सदस्यों के नाम अंकित हैं, किन्तु वर्तमान समय में वह अपने परिवार सहित शपथी/शपथिनी से अलग रह रहा/रही है तथा उसका रहन-सहन, व पारिवारिकव्यवस्था अलग है।

धारा-3यह कि उपरोक्त व्यक्ति एवं उसके परिवार के सदस्यों का नाम शपथी/शपथिनी के परिवार रजिस्टर से अलग कर उनका अलग परिवार रजिस्टर दर्ज किया जाना आवश्यक है। जिन सदस्यों के नाम अलग किये जाने हैं, उनका विवरण निम्न है- 

......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................

धारा-4यह कि शपथी/शपथिनी को उपरोक्त व्यक्तियों के नाम वर्तमान परिवार रजिस्टर से हटाकर अलग परिवार रजिस्टर दर्ज  किया जाये तथा शपथी/शपथिनी के परिवार की प्रमाणित छायाप्रति उपलब्ध कराई जाये। शपथी/शपथिनी को उक्त परिवार रजिस्टर अलग दर्ज किये जाने पर कोई आपत्ति नहीं है और न ही भविष्य में कभी कोई आपत्ति होगी।

धारा-5यह कि परिवार रजिस्टर अलग किये जाने का यह निवेदन वास्तविक अलग निवास एवं अलग पारिवारिक व्यवस्था के आधार पर किया जा रहा है, न कि किसी अनुचित लाभ प्राप्त करने अथवा किसी तथ्य को छिपाने के उद्देश्य से किया जा रहा है।

धारा-6यह कि जिन व्यक्तियों का परिवार रजिस्टर अलग दर्ज किया जाना प्रस्तावित है, उनका शपथी/शपथिनी से किसी प्रकार का कोई वाद-विवाद, स्वामित्व-विवाद अथवा अन्य पारिवारिक विवाद लंबित नहीं है।

धारा-7यह कि शपथी/शपथिनीने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता7 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी