परिवार रजिस्टर अलग करने हेतु सहमति पत्र

G-I

सेवा में,

श्रीमान......................................... महोदय,

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विषय-प्रार्थना पत्र वास्ते .................. का परिवार रजिस्टर अलग दर्ज किये जाने के सम्बन्ध में

महोदय,

सविनय निवेदन है कि प्रार्थी/प्रार्थिनी का परिवार रजिस्टर कार्यालय ................................................................... में परिवार रजिस्टर संख्या/प्रष्ठ/क्रमांक संख्या ......................... पर अंकित है, जो सही व सत्य है। उक्त परिवार रजिस्टर में ............................................................. पुत्र/पुत्री/पत्नी .......................................................... तथा उसके परिवार के अन्य सदस्यों के नाम अंकित हैं, किन्तु वर्तमान समय में वह अपने परिवार सहित प्रार्थी/प्रार्थिनी से अलग रह रहा/रही है तथा उसका रहन-सहन, व पारिवारिकव्यवस्था अलग है।उपरोक्त व्यक्ति एवं उसके परिवार के सदस्यों का नाम शपथी/शपथिनी के परिवार रजिस्टर से अलग कर उनका अलग परिवार रजिस्टर दर्ज किया जाना आवश्यक है। जिन सदस्यों के नाम अलग किये जाने हैं, उनका विवरण निम्न है- .......................................................................................... .......................................................................................................................................................... प्रार्थी/प्रार्थिनी को उपरोक्त व्यक्तियों के नाम वर्तमान परिवार रजिस्टर से हटाकर अलग परिवार रजिस्टर दर्ज  किया जाये तथा प्रार्थी/प्रार्थिनी के परिवार की प्रमाणित छायाप्रति उपलब्ध कराई जाये। प्रार्थी/प्रार्थिनी को उक्त परिवार रजिस्टर अलग दर्ज किये जाने पर कोई आपत्ति नहीं है और न ही भविष्य में कभी कोई आपत्ति होगी।परिवार रजिस्टर अलग किये जाने का यह निवेदन वास्तविक अलग निवास एवं अलग पारिवारिक व्यवस्था के आधार पर किया जा रहा है, न कि किसी अनुचित लाभ प्राप्त करने अथवा किसी तथ्य को छिपाने के उद्देश्य से किया जा रहा है।जिन व्यक्तियों का परिवार रजिस्टर अलग दर्ज किया जाना प्रस्तावित है, उनका प्रार्थी/प्रार्थिनी से किसी प्रकार का कोई वाद-विवाद, स्वामित्व-विवाद अथवा अन्य पारिवारिक विवाद लंबित नहीं है।

 अत: श्रीमान जी से प्रार्थना है कि प्रार्थी/प्रार्थिनी के परिवार रजिस्टर से................... का परिवार रजिस्टर अलग दर्ज कर प्रार्थी/प्रार्थिनी के परिवार रजिस्टर की प्रमाणित प्रति बना कर दिए जाने की कृपा करे।

दिनांक-

प्रार्थी/प्रार्थिनी

नाम-......................................

पिता/पत्नी-.............................

पता-......................................

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मोबाईल नम्बर-.........................