बैंक रिकार्ड पर बच्चे का निम्न विवरण संश

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सक्षम-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

शपथ पत्र (बैंक रिकार्ड पर बच्चे का निम्न विवरण संशोधन हेतु)

मैं..................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी के पुत्र/पुत्री............................................................. का.......................................... बैंक खाता आप की बैंक शाखा में है जिसका पॉलिसी/खाता संख्या-................................................. तथा आधार संख्या-..................................................... है। 

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी के पुत्र/पुत्री के उक्त बैंक रिकार्ड पर निम्न विवरण गलत अंकित है-

गलत विवरण

पुत्र/पुत्री का नाम
पुत्र/पुत्री की जन्म तिथि
पुत्र/पुत्री के माता का नाम
पुत्र/पुत्री के पिता का नाम
पता

सही विवरण

पुत्र/पुत्री का नाम
पुत्र/पुत्री की जन्म तिथि
पुत्र/पुत्री के माता का नाम
पुत्र/पुत्री के पिता का नाम
पता

जिसके अनुसार अपने पुत्र/पुत्री के बैंक रिकार्ड पर सही सही विवरण दर्ज करवाना चाहता/चाहती है जो सही विवरण दर्ज किया जाना न्यायहित में अतिआवश्यक है।

धारा-3यह कि उपरोक्त विवरण अलग-अलग बच्चे के नहीं है बल्कि एक ही बच्चे के है जो शपथी/शपथिनी का पुत्र/पुत्री है।

धारा-4यह कि उपरोक्त विवरण के सम्बन्ध में किसी भी प्रकार का कोई वाद-विवाद नहीं है।

धारा-5यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता5 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी