स्वयं द्वारा पूर्व अवधि के लिये गैप शपथ-

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सक्षम-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

शपथ पत्र (स्वयं द्वारा पूर्व अवधि के लिये गैप शपथ-पत्र)

मैं..................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी ने वर्ष/सत्र..................... में कक्षा/कोर्स/परीक्षा...................... विद्यालय/महाविद्यालय/संस्था................................................................................... से उत्तीर्ण किया था।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी.................................................................................... कारणवश वर्ष ................. से वर्ष....................... तक किसी भी मान्यता प्राप्त अथवा गैर-मान्यता प्राप्त विद्यालय/महाविद्यालय/संस्था से शिक्षा ग्रहण नहीं की और न ही उक्त अवधि में किसी परीक्षा में सम्मिलित हुआ/हुई। उक्त अवधि में शपथी/शपथिनी के विरुद्ध किसी अनुचित साधन के प्रयोग अथवा शैक्षिक दण्ड का कोई प्रकरण नहीं हुआ। तथा शपथी/शपथिनी की शिक्षा वर्ष........................ से वर्ष........................ तक बंद रही, जो केवल पूर्व अवधि का शैक्षिक गैप/अंतराल था।

धारा-3यह कि उपरोक्त शैक्षिक गैप/अंतराल अवधि वर्ष..................... से वर्ष........................ तक की थी तथा उक्त अवधि के उपरांत शपथी/शपथिनी ने पुनः अपनी शिक्षा प्रारम्भ/जारी कर दी थी जो वर्तमान में जारी है।

धारा-4यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता4 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी