स्वयं द्वारा अलग-अलग अंतराल /गैप शिक्षा

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सक्षम-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

शपथ पत्र (स्वयं द्वारा अलग-अलग अंतराल /गैप शिक्षा हेतु)

मैं..................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी ने वर्ष/सत्र.......................... में कक्षा/कोर्स/परीक्षा................. विद्यालय/महाविद्यालय/संस्था.............................................................................................. से उत्तीर्ण किया था।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी ने उपरोक्त परीक्षा उत्तीर्ण करने उपरांत कक्षा/कोर्स/परीक्षा में अलग अलग निम्न है-

क्र. सं.	अंतराल/गैप सत्र	अंतराल/गैप का कारण	उत्तीर्ण सत्र	उत्तीर्ण कक्षा/कोर्स/परीक्षा अंतराल के बाद
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                  शपथी/शपथिनी द्वारा उपरोक्त अंतराल/गैप सत्र  तक किसी भी मान्यता प्राप्त अथवा गैर-मान्यता प्राप्त विद्यालय/महाविद्यालय/संस्था से शिक्षा ग्रहण नहीं की और न ही उक्त अवधि में किसी परीक्षा में सम्मिलित हुआ/हुई। उक्त अवधि में शपथी/शपथिनी के विरुद्ध किसी अनुचित साधन के प्रयोग अथवा शैक्षिक दण्ड का कोई प्रकरण नहीं हुआ। तथा शपथी/शपथिनी की उक्त अंतराल/गैप सत्र  के दौरान तक शिक्षा बंद रही।

धारा-3 यह कि शपथी/शपथिनी वर्तमान में किसी विद्यालय, महाविद्यालय, विश्वविद्यालय, संस्था अथवा अन्य किसी नियमित शैक्षणिक पाठ्यक्रम में अध्ययनरत नहीं है।

धारा-4 यह कि शपथी/शपथिनी का उक्त अंतराल/गैप अवधि के संबंध में कोई आपराधिक इतिहास नहीं है तथा उसके विरुद्ध किसी भी प्रकार का कोई मुकदमा न तो उक्त अवधि में दर्ज हुआ, न विचाराधीन रहा और न ही वर्तमान में लंबित है। साथ ही, किसी प्रकार की कोई जाँच, विवेचना अथवा इन्वेस्टिगेशन भी न तो उक्त अवधि में चली और न वर्तमान में चल रही है।

धारा-5यह कि शपथी/शपथिनी इस वर्ष अपनी शिक्षा सुचारु रूप से चलाने के लिये कोर्स/डिप्लोमा/कक्षा-............................ में प्रवेश लेना चाहता/चाहती है।

धारा-6यह कि शपथी/शपथिनी का प्रवेश कोर्स/डिप्लोमा/कक्षा-......................... में करने कि अनुमति प्रदान करें।

धारा-7यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता7 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी