स्वयं द्वारा आन्तरिक एवं बाह्य चिकित्सीय

G-C

सेवा में,

श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

विषय-प्रार्थना पत्र वास्ते आन्तरिक एवं बाह्य चिकित्सीय परीक्षण (Internal and External Medical Examination) किये जाने के सम्बन्ध में

महोदय,

सविनय निवेदन है कि प्रार्थी/प्रार्थिनी जो थाना-............................. जनपद-.......................... में अपराध संख्या-....................................... पर धारा-............................................................ के अंतर्गत अभियोग/मुकदमा पंजीकृत है। तथा उक्त प्रकरण में बिना किसी भय, दबाव अथवा प्रलोभन के, प्रार्थी/प्रार्थिनी अपना आन्तरिक एवं बाह्य चिकित्सीय परीक्षण (Internal and External Medical Examination) स्वेच्छा एवं सहमति से कराना चाहता/चाहती है।

अत: श्रीमान जी से प्रार्थना है कि प्रार्थी/प्रार्थिनी का आन्तरिक एवं बाह्य चिकित्सीय परीक्षण (Internal and External Medical Examination) किये जाने की कृपा करे।

दिनांक-

प्रार्थी/प्रार्थिनी

नाम-......................................

पिता/पत्नी-.............................

पता-......................................

थाना-....................................

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मोबाईल नम्बर-.........................