स्वयं द्वारा आन्तरिक एवं बाह्य चिकित्सीय

G-C

सक्षम-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

शपथ पत्र (स्वयं द्वारा आन्तरिक एवं बाह्य चिकित्सीय परीक्षण हेतु)

मैं..................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी उपरोक्त पते की निवासी/निवासिनी है।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी जो थाना-............................. जनपद-.......................... में अपराध संख्या-....................................... पर धारा-............................................................ के अंतर्गत अभियोग/मुकदमा पंजीकृत है। तथा उक्त प्रकरण में बिना किसी भय, दबाव अथवा प्रलोभन के, शपथी/शपथिनी अपना आन्तरिक एवं बाह्य चिकित्सीय परीक्षण (Internal and External Medical Examination) स्वेच्छा एवं सहमति से कराना चाहता/चाहती है।

धारा-3यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता3 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी