अभिभावक द्वारा आयु निर्धारण, चिकित्सीय ए

G-D

सेवा में,

श्रीमान........................................ महोदय,

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विषय-प्रार्थना पत्र वास्ते आयु निर्धारण हेतु चिकित्सीय परीक्षण एवं एक्स-रे परीक्षण (Medical Examination and X-Ray Examination for Age Determination) किये जाने के सम्बन्ध में

महोदय,

सविनय निवेदन है कि प्रार्थी/प्रार्थिनी की............................................................... जिसकी आयु लगभग............ वर्ष है, जो थाना-............................. जनपद-.......................... में अपराध संख्या-....................................... पर धारा-............................................................ के अंतर्गत अभियोग/मुकदमा पंजीकृत है। तथा उक्त प्रकरण में बिना किसी भय, दबाव अथवा प्रलोभन के, प्रार्थी/प्रार्थिनी अपनी............. का आयु निर्धारण हेतु चिकित्सीय परीक्षण एवं एक्स-रे परीक्षण (Medical Examination and X-Ray Examination for Age Determination) स्वेच्छा एवं सहमति से कराना चाहता/चाहती है।

अत: श्रीमान जी से प्रार्थना है कि प्रार्थी/प्रार्थिनी की.............. का आयु निर्धारण हेतु चिकित्सीय परीक्षण एवं एक्स-रे परीक्षण (Medical Examination and X-Ray Examination for Age Determination) किये जाने की कृपा करे।

दिनांक-

प्रार्थी/प्रार्थिनी

नाम-......................................

पिता/पत्नी-.............................

पता-......................................

थाना-....................................

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मोबाईल नम्बर-.........................