डुप्लीकेट मृत्यु प्रमाण-पत्र हेतु प्रार्

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सेवा में,

श्रीमान......................................... महोदय,

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विषय-प्रार्थना पत्र वास्ते डुप्लीकेट मृत्यु प्रमाण-पत्र निर्गत  किये जाने के सम्बन्ध में

महोदय,

सविनय निवेदन है कि प्रार्थी/प्रार्थिनी  के.................................................................. की मृत्यु दिनांक-........................... को हो गई थी जिसका मृत्यु प्रमाण पत्र आपके कार्यालय से निर्गत हुआ था जिसका प्रमाण पत्र संख्या-.............................................................. जारी दिनांक-.......................  है। उक्त मृतक नाम-................................................ मृतक के पिता/पति का नाम-.......................................................................... निवासी-............................................................................................... है।उपरोक्त मृत्यु प्रमाण पत्र कहीं गुम हो गया है। प्रार्थी/प्रार्थिनी द्वारा उसे काफी तलाश किया गया, परन्तु वह प्राप्त नहीं हुआ। वर्तमान में प्रार्थी/प्रार्थिनी को प्रमाणित मृत्यु प्रमाण पत्र की............... प्रति की आवश्यकता है, तथा उसका पुनः निर्गत किया जाना न्यायोचित एवं आवश्यक है। प्रार्थी/प्रार्थिनी को उपरोक्त मृत्यु प्रमाण पत्र की................. प्रति प्रमाणित रूप में पुनः निर्गत किया जाना आवश्यक है। यदि भविष्य में खोया हुआ मूल मृत्यु प्रमाण पत्र प्राप्त होता है, तो प्रार्थी/प्रार्थिनी उसका किसी प्रकार का दुरुपयोग नहीं करेगा/करेगी तथा इसकी सूचना तत्काल संबंधित कार्यालय को देगा/देगी।

अत: श्रीमान जी से प्रार्थना है कि प्रार्थी/प्रार्थिनी को डुप्लीकेट मृत्यु प्रमाण-पत्र की प्रमाणित............... प्रति निर्गत किये जाने कीकृपा करे।

दिनांक-

प्रार्थी/प्रार्थिनी

नाम-......................................

पिता/पत्नी-.............................

पता-......................................

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मोबाईल नम्बर-.........................