डुप्लीकेट मृत्यु प्रमाण-पत्र हेतु शपथ पत

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सक्षम-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

शपथ पत्र (डुप्लीकेट मृत्यु प्रमाण-पत्र हेतु)

मैं..................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी के........................................................................... की मृत्यु दिनांक-...................... को हो गई थी जिसका मृत्यु प्रमाण पत्र आपके कार्यालय से निर्गत हुआ था जिसका प्रमाण पत्र संख्या-.............................................................. जारी दिनांक-.......................  है।

धारा-2यह कि उक्त मृतक का नाम-................................................................................... पिता/पति का नाम-................................................................................. व पता-.......................................................................................................... है।

धारा–3यह कि उपरोक्त मृत्यु प्रमाण पत्र कहीं गुम हो गया है। शपथी/शपथिनी द्वारा उसे काफी तलाश किया गया, परन्तु वह प्राप्त नहीं हुआ। वर्तमान में शपथी/शपथिनी को प्रमाणित मृत्यु प्रमाण पत्र की............... प्रति की आवश्यकता है, तथा उसका पुनः निर्गत किया जाना न्यायोचित एवं आवश्यक है।

धारा–4यह कि शपथी/शपथिनी को उपरोक्त मृत्यु प्रमाण पत्र की................. प्रति प्रमाणित रूप में पुनः निर्गत किया जाना आवश्यक है। यदि भविष्य में खोया हुआ मूल मृत्यु प्रमाण पत्र प्राप्त होता है, तो शपथी/शपथिनी उसका किसी प्रकार का दुरुपयोग नहीं करेगा/करेगी तथा इसकी सूचना तत्काल संबंधित कार्यालय को देगा/देगी।

धारा-5यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता5 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी