गैस कनेक्शन उपभोक्ता की मृत्यु उपरांत स्

G-A

सक्षम-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

 शपथ पत्र (गैस कनेक्शन उपभोक्ता की मृत्यु उपरांत स्थानांतरण हेतु)

(घरेलू एलपीजी / वाणिज्यिक एलपीजी / पीएनजी / अन्य गैस कनेक्शन के लिए)

मैं.................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी के..............................................................................................................,
पुत्र/पत्नी/पुत्री......................................................................................, घरेलू एलपीजी / वाणिज्यिक एलपीजी / पीएनजी (पाइप्ड नेचुरल गैस) / अन्य गैस कनेक्शन के धारक/उपभोक्ता थे, जो एम/एस.................................................................................................., जनपद.................................. से, एस.वी. नं./कनेक्शन नं./उपभोक्ता नं./बी.पी. नं./सी.ए. नं................................... दिनांक.................. के अंतर्गत प्राप्त था।

धारा-2यह कि श्री/श्रीमती.......................................................... की मृत्यु दिनांक .................. को हो गई थी। मृतक/मृतका के मृत्यु प्रमाण-पत्र की सत्यापित प्रति इस शपथ-पत्र के साथ संलग्न है।

धारा-3यह कि शपथी/शपथिनी, मृतक/मृतका का.................................................. होने के नाते, उक्त घरेलू एलपीजी / वाणिज्यिक एलपीजी / पीएनजी / अन्य गैस कनेक्शन अपने नाम स्थानांतरित किये जाने का निवेदन करता/करती है।

धारा-4यह कि शपथी/शपथिनी, उक्त गैस कनेक्शन के स्थानांतरण हेतु आवश्यक समस्त अभिलेख/दस्तावेज प्रस्तुत करने तथा आपके नियम एवं शर्तों के अनुसार देय सुरक्षा धनराशि / स्थानांतरण शुल्क / उपकरण शुल्क आदि, यदि लागू हो, जमा करने के लिए सहमत है।

धारा-5यह कि भविष्य में उक्त गैस कनेक्शन को शपथी/शपथिनी के नाम स्थानांतरित किये जाने के संबंध में यदि किसी अन्य व्यक्ति द्वारा कोई दावा/आपत्ति प्रस्तुत की जाती है, तो उसके लिए आई.ओ.सी./बी.पी.सी./एच.पी.सी./संबंधित गैस कंपनी/वितरक/सेवा प्रदाता को किसी प्रकार की हानि, क्षति अथवा दायित्व वहन नहीं करना पड़ेगा, तथा शपथी/शपथिनी स्वयं पूर्ण रूप से जिम्मेदार होगा/होगी।

धारा-6यह कि शपथी/शपथिनीने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता6 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी