गैस कनेक्शन उपभोक्ता की मृत्यु सहमति पत्

G-C

सक्षम-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

 शपथ पत्र (गैस कनेक्शन उपभोक्ता की मृत्यु सहमति पत्र NOC)

(घरेलू एलपीजी / वाणिज्यिक एलपीजी / पीएनजी / अन्य गैस कनेक्शन के लिए)

हम1-.................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.....................................

2-........................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी....................................

पतागण ग्राम/मोहल्ला-............................................................ तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करते हूँ:-

धारा-1यह कि श्री/श्रीमती................................................. पुत्र/पत्नी/पुत्री...................................................... जो एम/एस................................................................................... जनपद.............................. के यहाँ घरेलू एलपीजी / वाणिज्यिक एलपीजी / पीएनजी (पाइप्ड नेचुरल गैस) / अन्य गैस कनेक्शन के धारक/उपभोक्ता थे, जो एस.वी. नं./कनेक्शन नं./उपभोक्ता नं./बी.पी. नं./सी.ए. नं................................................. दिनांक-................. के अंतर्गत था।

धारा-2यह कि उक्त उपभोक्ता श्री/श्रीमती.......................................................... की मृत्यु दिनांक-.......................... को हो गई थी। मृत्यु प्रमाण-पत्र की सत्यापित प्रति इस प्रार्थना-पत्र/घोषणा-पत्र के साथ संलग्न है।

धारा-3यह कि हम सभी मृतक उपभोक्ता के परिवारजन / वैध उत्तराधिकारी हैं तथा यह घोषणा/अनापत्ति देने के लिए पूर्ण रूप से सक्षम एवं अधिकृत हैं।

धारा-4यह कि हमें इस बात पर कोई आपत्ति नहीं है कि उपरोक्त मृतक उपभोक्ता के नाम दर्ज उक्त गैस कनेक्शन को श्री/श्रीमती .......................................................... के नाम स्थानांतरित कर दिया जाए, जो मृतक/मृतका के पुत्र / पुत्री / विधवा / माता / भाई / बहन / वैध उत्तराधिकारी हैं।

धारा-5यह कि उपरोक्त गैस कनेक्शन के श्री/श्रीमती.......................................................... के नाम स्थानांतरण हो जाने के पश्चात् हमें उक्त गैस कनेक्शन के संबंध में किसी प्रकार का कोई दावा, आपत्ति, विवाद अथवा मांग शेष नहीं रहेगा/रहेगी।

धारा-6यह कि हम यह भी घोषित करते हैं कि उक्त गैस कनेक्शन का श्री/श्रीमती.......................................................... के नाम स्थानांतरण हमारी पूर्ण स्वेच्छा, सहमति एवं बिना किसी दबाव, प्रलोभन, बल, भय या अनुचित प्रभाव के किया जा रहा है।

धारा-7यह कि शपथी/शपथिनीगणने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनीगण

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनीगण सत्यापित करते है कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता7 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनीगण