आवेदक के पक्ष में गैस कनेक्शन के स्थानां

G-F

सक्षम-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

 शपथ पत्र (आवेदक के पक्ष में गैस कनेक्शन के स्थानांतरण हेतु)

(घरेलू एलपीजी / वाणिज्यिक एलपीजी / पीएनजी / अन्य गैस कनेक्शन के लिए)

मैं..................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी, श्री/श्रीमती................................................................., पुत्र/पत्नी/पुत्री ............................................................. के नाम वर्तमान में दर्ज घरेलू एलपीजी / वाणिज्यिक एलपीजी / पीएनजी/ अन्य गैस कनेक्शन को अपने नाम स्थानांतरित कराये जाने हेतु आवेदन कर रहा/रही है।

धारा-2यह कि उक्त गैस कनेक्शन एम/एस.................................................................................................., जनपद.................................. के यहाँ, एस.वी. नं./कनेक्शन नं./उपभोक्ता नं./बी.पी. नं./सी.ए. नं................................... दिनांक.................. के अंतर्गत विद्यमान है।

धारा-3यह कि वर्तमान उपभोक्ता/कनेक्शन धारक श्री/श्रीमती.......................................................... जीवित हैं तथा उन्होंने उक्त गैस कनेक्शन को शपथी/शपथिनी के पक्ष में स्थानांतरित किये जाने हेतु अपनी पूर्ण सहमति / अनापत्ति प्रदान कर दी है।

धारा-4यह कि शपथी/शपथिनी प्रार्थना करता/करती है कि उक्त गैस कनेक्शन को उसके नाम स्थानांतरित किया जाए तथा उसे उक्त गैस कनेक्शन का विधिक / वैध उपभोक्ता माना जाए।

धारा-5यह कि शपथी/शपथिनी उक्त गैस कनेक्शन के स्थानांतरण हेतु संबंधित गैस कंपनी / वितरक / सेवा प्रदाता द्वारा अपेक्षित समस्त औपचारिकताएँ पूर्ण करने तथा आवश्यक सभी दस्तावेज प्रस्तुत करने का वचन देता/देती है।

धारा-6यह कि नियमों के अनुसार देय सुरक्षा धनराशि / स्थानांतरण शुल्क / उपकरण शुल्क / बकाया देय राशि, यदि कोई हो बकाया होता है या निकलता है तो समस्त भुगतान शपथी/शपथिनी द्वारा किया जायेगा।

धारा-7यह कि उक्त गैस कनेक्शन शपथी/शपथिनी के नाम स्थानांतरित हो जाने के पश्चात्, शपथी/शपथिनी संबंधित गैस कंपनी / वितरक / सेवा प्रदाता के समस्त नियमों एवं शर्तों का पालन करेगा/करेगी।

धारा-8यह कि शपथी/शपथिनीने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता8 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी