राशन कार्ड में छूटी हुई यूनिट दर्ज हेतु
खाद्य एवं रसद विभाग | PORTRITE PAGE | a4 | margin top-1cm botom-0.5cm left-2.5cm right-1cm
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G-B
सक्षम-श्रीमान........................................ महोदय,
.........................................................
शपथ पत्र (राशन कार्ड में छूटी हुई यूनिट दर्ज हेतु)
मैं.................................. आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-................................................................ तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-
धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-.......................... जनपद-........................... का/की निवासी है तथा परिवार सहित वर्तमान में निवास कर रहा/रही है, शपथी/शपथिनी के परिवार का राशन कार्ड पूर्व से बना हुआ है, जिसका राशन कार्ड संख्या-...................................... है किन्तु उसमें परिवार के कुछ सदस्यों की यूनिट अभी तक दर्ज नहीं हो सकी है।
धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी अपने राशन कार्ड में उक्त छूटी हुई यूनिटों को दर्ज करवाना चाहता/चाहती हैजिनके विवरण निम्न है-
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क्र.सं. |
नाम |
पिता/पति का नाम |
आधार कार्ड संख्या |
मुखिया से सम्बन्ध |
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1- |
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2- |
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3- |
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4- |
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5- |
इस संबंध में प्रार्थी/प्रार्थिनी द्वारा ऑनलाइन आवेदन भी कर दिया गया है, जिसकी आवेदन संख्या-.................................... है।
धारा-3यह कि शपथी/शपथिनी द्वारा जिन नए सदस्यों/यूनिटों को राशन कार्ड में अंकित करवाना चाहता/चाहती है, वे वास्तव में शपथी/शपथिनी के परिवार के सदस्य हैं व शपथी/शपथिनी के साथ ही निवास कर रहे है तथा उनमें से किसी भी सदस्य का नाम/यूनिट किसी अन्य राशन कार्ड में अंकित नहीं है। शपथी/शपथिनी एवं उसका परिवार राष्ट्रीय खाद्य सुरक्षा अधिनियम (NFSA) के अंतर्गत निर्धारित ग्रामीण/शहरी सभी मानकों को पूर्ण करता/करती है।
धारा-4यह कि शपथी/शपथिनी का निवास क्षेत्र ग्राम पंचायत / नगर पंचायत / नगर पालिका / नगर निगम क्षेत्र के अंतर्गत आता है। परिवार के कुल सदस्यों का विवरण तथा जिन सदस्यों की यूनिट दर्ज की जानी है, उनका विवरण ऑनलाइन आवेदन पत्र में अंकित किया जा चुका है। शपथी/शपथिनी द्वारा आवेदन पत्र में भरी गई समस्त जानकारी सही एवं सत्य है।
धारा-5यह कि शपथी/शपथिनीने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।
ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी
सत्यापन:-
मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता5 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।
ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी
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