परिवार रजिस्टर अलग दर्ज करने हेतु शपथ पत

G-D

समक्ष-श्रीमान................................................. महोदय,

.............................................................

शपथ पत्र (परिवार रजिस्टर अलग दर्ज करने हेतु)

मैं .................................. आयु लगभग ......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी ........................................ पता ग्राम/मोहल्ला-................................................................................ तहसील-............................. जनपद-.............................. का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1 यह कि शपथी/शपथिनी अपने माता-पिता/सास-ससुर के परिवार से अलग निवास कर रहा/रही है जिसके कारण अपने परिवार का परिवार रजिस्टर अलग दर्ज करवाना चाहता/चाहती है व उसमे अपने परिवार के सभी सदस्यों के नाम दर्ज कर परिवार रजिस्टर नकल लेना चाहता/चाहती है जिसका पूर्ण विवरण निम्न है-

अलग परिवार रजिस्टर में दर्ज किये जाने वाले नाम/पुराने परिवार रजिस्टर से हटाये जाने वाले नाम

क्र.सं.	नाम	पिता/पति का नाम	जन्म तिथि	सम्बन्ध
1-
2-
3-
4-
5-

धारा-2 यह कि शपथी/शपथिनी के जाति धर्म तथा मूल पते के सम्बन्ध में ग्राम प्रधान सभासद /चेयरमैन/तहसील द्वारा जाति प्रमाण पत्र/सम्मानित व्यक्ति द्वारा या अन्य द्वारा जाति प्रमाण पत्र संलग्नक है।

धारा-3 यह कि शपथी/शपथिनी के परिवार का परिवार रजिस्टर किसी अन्य स्थान पर नहीं बना है और न ही उपरोक्त किसी भी सदस्यों के नाम किसी अन्य स्थान के परिवार रजिस्टर में अंकित है।

धारा-4 यह कि उपरोक्त परिवार के सभी सदस्य उपरोक्त पते पर ही निवास करते है।

धारा-5 यह कि शपथी/शपथिनी के परिवार रजिस्टर को अलग दर्ज कर उसमे सभी सदस्यों के नाम दर्ज कर व नकल दिये जाने की आवश्यकता है।

धारा-6 यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छिपाया नहीं है और न ही कोई गलत बयान दिया है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता6 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील...................................................... में दिनांक-................................ किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी