राशन कार्ड से पुत्र का नाम/पुत्र के परिव

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सक्षम-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

 शपथ पत्र (राशन कार्ड से पुत्र का नाम/पुत्र के परिवार के नाम निरस्त हेतु)

मैं................................. आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-............................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी ग्राम/मोहल्ला-...................................................................., तहसील- .........................., जनपद-.......................... का/की निवासी है तथा परिवार सहित वर्तमान में निवास कर रहा/रही है। शपथी/शपथिनी के परिवार का राशन कार्ड पूर्व से बना हुआ है, जिसका राशन कार्ड संख्या-...................................... है। शपथी/शपथिनी के राशन कार्ड में पुत्र/बहु......................................... का नाम/उसके परिवार का नाम/यूनिट शपथी/शपथिनी के राशन कार्ड में अंकित है, जिनके विवरण निम्न है-

जबकि पुत्र/बहु का परिवार शपथी/शपथिनी से अलग निवास कर रहा/रही है जिसके कारण पुत्र/बहु के परिवार के सभी नाम/यूनिट निरस्त कर दिया जाये तथा किसी भी प्रकार का कोई वाद विवाद नहीं है और न ही कोई वाद विवाद किसी न्यायालय में विचाराधीन है। शपथी/शपथिनी द्वारा आवेदन पत्र में भरी गई समस्त जानकारी सही एवं सत्य है तथा संबंधित विवरण ऑनलाइन आवेदन पत्र संख्या-.............................. में अंकित किया जा चुका है।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनीने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता2 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी