राशन कार्ड से परिवार के नाम निरस्त हेतु

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सक्षम-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

 शपथ पत्र (राशन कार्ड से परिवार के नाम निरस्त हेतु)

मैं.................................. आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-............................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी ग्राम/मोहल्ला-...................................................................., तहसील- .........................., जनपद-.......................... का/की निवासी है तथा परिवार सहित वर्तमान में निवास कर रहा/रही है। शपथी/शपथिनी के माता/पिता/सास/ससुर का राशन कार्ड पूर्व से बना हुआ है जिसमे मुखिया-......................................., है जो राशन कार्ड संख्या-...................................... है। उक्त राशन कार्ड में शपथी/शपथिनी के परिवार के नाम/यूनिट अंकित है, जिनके विवरण निम्न है-

जबकि शपथी/शपथिनी अपने परिवार सहित माता/पिता/सास/ससुर से अलग निवास कर रहा/रही है जिसके कारण शपथी/शपथिनी के परिवार के उपरोक्त दर्ज नाम/यूनिट निरस्त कर दिया जाये जिससे शपथी/शपथिनी अपने परिवार का अलग राशन कार्ड बनवा सके तथा किसी भी प्रकार का कोई वाद विवाद नहीं है और न ही कोई वाद विवाद किसी न्यायालय में विचाराधीन है।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनीने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता2 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी