राशन कार्ड विभाग द्वारा निरस्त नाम/यूनिट
खाद्य एवं रसद विभाग | PORTRITE PAGE | a4 | margin top-1cm botom-0.5cm left-2.5cm right-1cm
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G-J
सक्षम-श्रीमान........................................ महोदय,
.........................................................
शपथ पत्र (राशन कार्ड विभाग द्वारा निरस्त नाम/यूनिट बहाल हेतु)
मैं................................. आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-................................................................ तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-
धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-.......................... जनपद-........................... का/की निवासी है तथा परिवार सहित वर्तमान में निवास कर रहा/रही है, शपथी/शपथिनी के परिवार का राशन कार्ड पूर्व से बना हुआ है, जिसका राशन कार्ड संख्या-...................................... है विभागीय प्रक्रिया के दौरान KYC से अतिरिक्त कारणों से राशन कार्ड में दर्ज............. सदस्यों के नाम स्वतः निरस्त कर दिये गये हैं, जिनका विवरण निम्न है-
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क्र.सं. |
नाम |
पिता/पति का नाम |
आधार कार्ड संख्या |
मुखिया से सम्बन्ध |
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1- |
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2- |
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3- |
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4- |
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5- |
शपथी/शपथिनी उक्त निरस्त सदस्य/सदस्यगण किसी भी सरकारी अथवा अर्द्धसरकारी सेवा में कार्यरत नहीं हैं तथा राष्ट्रीय खाद्य सुरक्षा अधिनियम (NFSA) के अंतर्गत राशन कार्ड हेतु निर्धारित ग्रामीण/शहरी पात्रता के सभी मानकों के अनुरूप हैं। साथ ही परिवार के मुखिया के पास भी कोई शासकीय/अर्द्धशासकीय नौकरी या नियमित सेवा/आय का स्रोत उपलब्ध नहीं है। परिवार के भरण-पोषण एवं सार्वजनिक वितरण प्रणाली (PDS) की सुविधा प्राप्त करने हेतु निरस्त नाम/सदस्य को पुनः राशन कार्ड में बहाल किया जाना अति आवश्यक है। भविष्य में यदि किसी भी प्रकार से उक्त सदस्य/परिवार पात्रता मानकों के विरुद्ध पाया जाता है, तो उसकी सम्पूर्ण जिम्मेदारी शपथी/शपथिनी की होगी तथा विभाग द्वारा की जाने वाली किसी भी प्रकार की वैधानिक कार्यवाही शपथी/शपथिनी को मान्य एवं स्वीकार होगी।
धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।
ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी
सत्यापन:-
मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता2 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।
ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी
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