सुपुर्दगीनामा | KACHEHRIUP

(A)

सुपुर्दगीनामा

श्री/कु०/श्रीमती-................................................. पिता/पत्नी-....................................................................... निवासी-........................................................................ थाना-............................ जनपद-....................... द्वारा दिनांक-......................... को थाना-............................. जनपद-............................. में एक प्रार्थना पत्र प्रस्तुत किया गया था, जिसमें शिकायतकर्ता/पीडिता द्वारा-......................................................................................................................... संबंधी सूचना/शिकायत दर्ज कराई गई थी।

उक्त प्रकरण में पीड़िता-............................................... उम्र लगभग-................... वर्ष, निवासी-........................... थाना-........................... जनपद-............................... को दिनांक-.................... समय-.................... बजे स्थान-........................................... थाना-.......................... जनपद-..................... से बरामद कर विधिवत पुलिस अभिरक्षा में लिया गया। उसके बाद नियमानुसार पीड़िता का बयान धारा 180 BNSS के अंतर्गत पुलिस द्वारा तथा धारा 183 BNSS के अंतर्गत माननीय न्यायालय के समक्ष दर्ज कराया गया, जिसकी समस्त वैधानिक कार्यवाही दिनांक-.................... को पूर्ण कर ली गई है।

पीड़िता के उक्त बयानों के अवलोकन एवं उससे व्यक्तिगत रूप से पूछताछ करने पर यह तथ्य प्रकाश में आया कि वह अपनी स्वेच्छा एवं पूर्ण सहमति से अपने............................................................. के साथ जाना चाहती है तथा उस पर किसी प्रकार का कोई दबाव, प्रलोभन अथवा भय नहीं है।

अतः पीड़िता की उक्त स्वतंत्र इच्छा एवं सहमति के अनुपालन में आज दिनांक-................. समय-................. बजे उसे विधिवत उसके............................................................................ को सुपुर्द किया जा रहा है।

सुपुर्दगी के समय निम्नलिखित व्यक्ति उपस्थित रहे-

1-नाम-................................ पिता/पति-.........................................

पीडिता से सम्बन्ध-.............................. हस्ताक्षर-..............................

2-नाम-................................ पिता/पति-.........................................

पीडिता से सम्बन्ध-.............................. हस्ताक्षर-..............................

3-नाम-................................ पिता/पति-.........................................

पीडिता से सम्बन्ध-.............................. हस्ताक्षर-..............................

यह सुपुर्दगीनामा पीड़िता की सहमति से तैयार किया गया, जिसे पढ़कर/सुनकर सही पाया गया एवं हस्ताक्षर किया गया।

पीड़िता नाम-................................................

हस्ताक्षर-......................................................

प्रभारी निरीक्षक/थाना प्रभारी

थाना-..................................

जनपद-...............................

हस्ताक्षर व मोहर-....................