जालसाजी/धोखाधड़ी से डेबिट फ्रीज/होल्ड हे

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समक्ष-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

 शपथ पत्र (जालसाजी/धोखाधड़ी से डेबिट फ्रीज/होल्ड  हेतु)

मैं............................................ आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................. पता ग्राम/मोहल्ला-.............................................................. तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी का बैंक खाता संख्या–………...……………………… आपकी शाखा में संचालित है। दिनांक-........…………… को शपथी/शपथिनी के उक्त खाते में किसी अज्ञात व्यक्ति द्वारा जालसाजी/धोखाधड़ी के माध्यम से शपथी/शपथिनी के खाते से मु०–…………………… रुपये की धनराशि बिना अनुमति के निकाल ली गई। जिसका लेन-देन/ट्रांजैक्शन संख्या-................................................. है ।

धारा-2यह कि उक्त लेन-देन पूर्णतः संदिग्ध एवं धोखाधड़ी पूर्ण है, तथा शपथी/शपथिनी द्वारा उक्त धनराशि का कोई अधिकृत हस्तांतरण नहीं किया गया है। शपथी/शपथिनी के उक्त बैंक खाते को तत्काल प्रभाव से डेबिट फ्रीज/होल्ड किया जाए, जिससे आगे किसी प्रकार की अनधिकृत निकासी/लेन-देन न हो सके। तथा शपथी/शपथिनी के बैंक खाते से निकली गई धनराशि वापस दिलाए  तथा शपथी/शपथिनी द्वारा उपरोक्त लेन-देन उसके द्वारा अधिकृत नहीं है। यदि जांच के दौरान उक्त लेन-देन शपथी/शपथिनी द्वारा अधिकृत पाया जाता है अथवा किसी अन्य प्रकार से सत्यापित होता है कि लेन-देन वैध था, तो शपथी/शपथिनी बैंक द्वारा वापस की गई धनराशि को बैंक के निर्देशानुसार वापस करने हेतु बाध्य होगा/होगी।

धारा-3यह कि शपथी/शपथिनीने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता3 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी