पुलिस सत्यापन Police Verification बिना म
पुलिस | PORTRITE PAGE | a4 | margin top-1cm botom-1cm left-2.5cm right-1cm
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G-B
समक्ष-श्रीमान........................................ महोदय,
.........................................................
शपथ पत्र (पुलिस सत्यापन Police Verification बिना मुकदमा)
मैं........................................ आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-
धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी की जन्म तिथि-............................... है तथा शपथी/शपथिनी भारतीय नागरिक है और भारत के संविधान के प्रति पूर्ण निष्ठा रखता/रखती है शपथी/शपथिनी अपना पुलिस सत्यापन Police Verification करवाना चाहता/चाहती है शपथी/शपथिनी का चरित्र उत्तम है व शपथी/शपथिनी की सामाजिक छवि / व्यवहार समाज में बहुत अच्छा है।
धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी उपरोक्त पते का स्थायी निवासी है तथा शपथी केवल एक ही नाम से जाना-पहचाना जाता है, जो उसके आधार कार्ड संख्या-................................................... पर अंकित है।
धारा-3यह कि शपथी/शपथिनी के विरुद्ध सम्पूर्ण भारतवर्ष में किसी भी न्यायालय/थाना में कोई आपराधिक अभियोग पंजीकृत नहीं है। न ही शपथी/शपथिनी को किसी न्यायालय द्वारा किसी प्रकार की सजा दी गई है तथा न ही शपथी/शपथिनी के विरुद्ध धारा 151/107/116 दण्ड प्रक्रिया संहिता (द०प्र०सं०) अथवा बी.एन.एस.एस. (B.N.S.S.) के अंतर्गत कोई प्रकरण दर्ज है शपथी/शपथिनी के विरुद्ध किसी भी न्यायालय द्वारा कोई सम्मन, वारंट अथवा गिरफ्तारी वारंट निर्गत नहीं किया गया है।
धारा-4यह कि शपथी/शपथिनी किसी भी केन्द्रीय अथवा राज्य सरकार के विभाग, संगठन, निकाय, सार्वजनिक उपक्रम या किसी अन्य सरकारी संस्था में कार्यरत नहीं है तथा न ही किसी ऐसे संगठन से संबद्ध है जो भारत की एकता, अखण्डता, सुरक्षा, सार्वजनिक व्यवस्था या भारत के अन्य राष्ट्रों के साथ मैत्री संबंधों को प्रभावित करता हो।
धारा-5यह कि शपथी/शपथिनीने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।
ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी
सत्यापन:-
मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता5 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।
ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी
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