मृतक के नाम एकमात्र बीमा होने के संबंध म

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समक्ष-श्रीमान........................................ महोदय,

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 शपथ पत्र (मृतक के नाम एकमात्र बीमा होने के संबंध में)

मैं.......................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी के................................................................................... का बीमा............................................................................................. के अंतर्गत पॉलिसी संख्या............................................ के तहत बीमित थे, जिनकी मृत्यु दिनांक ....................... को हो गई है।

धारा-2यह कि उक्त बीमित व्यक्ति की बीमा पॉलिसी में नॉमिनी के रूप में ..................................................... नाम दर्ज है।

धारा-3यह कि बीमित व्यक्ति की मृत्यु के उपरांत, बीमा दावा (Insurance Claim) हेतु आवेदन शपथी/शपथिनी द्वारा संबंधित बीमा कंपनी/बैंक में प्रस्तुत किया गया है।

धारा-4यह कि उक्त बीमित व्यक्ति का उपरोक्त बीमा पॉलिसी के अतिरिक्त अन्य किसी भी बीमा कंपनी/बैंक में कोई अन्य बीमा नहीं था तथा किसी अन्य संस्था/कंपनी/बैंक में दावा प्रस्तुत नहीं किया गया है। उपरोक्त बीमा मृतक के नाम प्रथम एवं एकमात्र बीमा है।

धारा-5यह कि उपरोक्त बीमा पॉलिसी एवं उससे संबंधित दावा के संबंध में किसी भी प्रकार का कोई वाद-विवाद, आपत्ति, या दावा किसी अन्य व्यक्ति द्वारा प्रस्तुत नहीं किया गया है तथा न ही इस विषय में कोई मामला किसी न्यायालय में विचाराधीन है।

धारा-6यह कि मृतक द्वारा उपरोक्त बीमा पॉलिसी/बीमा राशि के संबंध में कोई वसीयत (Will) नहीं की गई है। यदि भविष्य में इस संबंध में कोई वसीयत (Will) प्राप्त होती है या प्रस्तुत की जाती है, तो उसकी समस्त जिम्मेदारी शपथी/शपथिनी की होगी।

धारा-7यह कि यदि भविष्य में उक्त बीमा दावा/बीमा पॉलिसी के संबंध में किसी प्रकार की कोई आपत्ति, विवाद, दावा अथवा वाद उत्पन्न होता है, तो उसकी समस्त जिम्मेदारी शपथी/शपथिनी की होगी तथा संबंधित बीमा कंपनी पूर्णतः उत्तरदायित्व से मुक्त रहेगी।

धारा-8यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छुपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता8 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी