अभिभावक द्वारा विद्यालय रिकार्ड पर विवरण

G-B

समक्ष-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

 शपथ पत्र (अभिभावक द्वारा विद्यालय रिकार्ड पर विवरण संशोधन हेतु)

मैं......................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी के............................................................. ने कक्षा/डिप्लोमा-............................ की परीक्षा सत्र/वर्ष......................... में............................................................................................ से उत्तीर्ण किया था जिसका प्रमाण पत्र/अनुक्रमांक/क्रं० संख्या/रोल नम्बर-................................ व आधार कार्ड संख्या-......................................... है ।

धारा-2यह कि उक्त कक्षा/डिप्लोमा के रिकार्ड में कुछ विवरण त्रुटिवश गलत अंकित है जो निम्न है-

धारा-3यह कि उपरोक्त कक्षा/डिप्लोमा के रिकार्ड पर गलत विवरण के स्थान पर सही विवरण दर्ज किया जाना न्यायहित में आवश्यक है।

धारा-4यह कि उपरोक्त विवरण अलग अलग अभ्यर्थी से नहीं है बल्कि एक ही अभ्यर्थी से सम्बन्धित है।

धारा-5यह कि उक्त अभ्यर्थी द्वारा उपरोक्त कक्षा/डिप्लोमा की परीक्षा निर्दिष्ट वर्ष/सत्र में उल्लिखित विद्यालय /संस्था से ही प्रथम बार उत्तीर्ण की गई है। उक्त परीक्षा किसी अन्य विद्यालय/संस्था से न तो पूर्व में उत्तीर्ण की गई है और न ही वर्तमान में किसी अन्य स्थान से उक्त कक्षा/पाठ्यक्रम हेतु अध्ययनरत अथवा परिणामाधीन है।

धारा-6यह कि यदि भविष्य में उपरोक्त विवरण गलत, भ्रामक या कूट रचित पाया जाता है उसकी समस्त जिम्मेदारी शपथी/शपथिनी की होगी।

धारा-7यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छुपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता7 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी