एक शुद्ध नाम के सम्बन्ध में समाचार पत्र

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समक्ष-श्रीमान........................................ महोदय,

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 शपथ पत्र (एक शुद्ध नाम के सम्बन्ध में समाचार पत्र में प्रकाशन हेतु)

मैं........................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी...................................................................................... दोनों नामो से प्रचलित है दोनों नाम अलग-अलग व्यक्ति के नहीं है बल्कि एक ही व्यक्ति के है जो शपथी/शपथिनी ही है।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी द्वारा दोनों नामों का प्रयोग अलग-अलग अवसरों/रिकॉर्ड/दस्तावेजों में होने के कारण नाम में भिन्नता प्रतीत होती है, परन्तु वास्तविकता में यह केवल नाम अलग-अलग है, लेकिनव्यक्ति अलग-अलग नहीं है।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी भविष्य में अपने दोनों नामो से एक शुद्ध नाम........................................... से बतौर समस्त अभिलेख प्रचलित रहेगा/रहेगी ।

धारा-3यह कि शपथी/शपथिनी उक्त दोनों नामो के सम्बन्ध में समाचार पत्र में सूचना प्रकाशित कराना चाहता/चाहती है।

धारा-4यह कि शपथी/शपथिनी के दोनों नामों के संबंध मेंकिसी भी प्रकार का कोई वाद-विवाद/मुकदमा/आपत्ति किसी न्यायालय/प्राधिकरण/विभाग में लंबित नहीं है, तथा किसी व्यक्ति द्वारा इस संबंध में कोई दावा/आपत्ति नहीं की गई है।

धारा-5यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छुपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता5 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी