नाए नाम के सम्बन्ध में समाचार पत्र में प

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समक्ष-श्रीमान........................................ महोदय,

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 शपथ पत्र (नाए नाम के सम्बन्ध में समाचार पत्र में प्रकाशन हेतु)

मैं........................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी................................................................ पूर्व में अपने अभिलेखों में उक्त नाम से प्रचलित था/थी, किन्तु व्यक्तिगत कारणों से शपथी/शपथिनी द्वारा अपना नाम परिवर्तित कर.......................................................... रखा गया है। तथा पूर्व नाम एवं परिवर्तित नाम दोनों एक ही व्यक्ति के हैं जो शपथी/शपथिनी ही है एवं शपथी/शपथिनी भविष्य में.................................................. नाम से ही अभिलेखों में प्रचलित/दर्ज रहेंगे।

धारा-2यह कि उपरोक्त दोनों नाम का अंतर व्यक्तिगत कारणों से हुआ है तथा शपथी/शपथिनी भविष्य में परिवर्तित नए नाम से प्रचलित बतौर अभिलेख रहेंगे।

धारा-3यह कि शपथी/शपथिनी द्वारा पूर्व नाम के स्थान पर नवीन नाम ग्रहण करने का कारण पूर्णतः व्यक्तिगत है। उक्त नाम परिवर्तन किसी प्रकार की धोखाधड़ी, कपट, छल या किसी व्यक्ति/संस्था से स्वयं को छिपाने के उद्देश्य से नहीं किया गया है। तथा शपथी/शपथिनी के पूर्व नाम से संबंधित कोई वाद, विवाद अथवा न्यायालयीन प्रकरण न तो वर्तमान में लंबित है और न ही पूर्व में कभी विद्यमान रहा है।  

धारा-4यह कि शपथी/शपथिनी उक्त दोनों नामो के सम्बन्ध में समाचार पत्र में सूचना प्रकाशित कराना चाहता/चाहती है।

धारा-5यह कि उक्त दोनों नामों के संबंध में किसी भी न्यायालय/प्राधिकरण/विभाग में कोई वाद, विवाद, मुकदमा अथवा आपत्ति लंबित नहीं है तथा न ही किसी व्यक्ति द्वारा कोई दावा/आपत्ति प्रस्तुत की गई है।

धारा-6यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छुपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता6 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी