परिवार रजिस्टर में मृतक दर्ज करने हेतु श

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समक्ष-श्रीमान................................................. महोदय,

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शपथ पत्र (मृतक/मृतको को मृतक के रूप में अंकित करने हेतु)

मैं .................................. आयु लगभग ......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी ........................................ पता ग्राम/मोहल्ला-................................................................................. तहसील-.................... जनपद-................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1 यह कि शपथी/शपथिनी के परिवार के लोग/लोगो की मृत्यु हो चुकी है जिनके नाम शपथी/शपथिनी के परिवार रजिस्टर में दर्ज है जो शपथी/शपथिनी मृतक व्यक्ति/व्यक्तियों को अपने परिवार रजिस्टर में मृतक के रूप में अंकित करवा कर परिवार रजिस्टर नकल लेना चाहता/चाहती है मृतक/मृतको का पूर्ण विवरण निम्न है-

क्र.सं.	मृतक का नाम	पिता/पति का नाम	मृत्यु तिथि	सम्बन्ध
1-
2-
3-
4-
5-

धारा-2 यह कि उपरोक्त मृतक व्यक्ति/व्यक्तियों के नाम किसी दुसरे परिवार रजिस्टर पर जीवित व मृतक किसी भी रूप में नहीं दर्ज है केवल शपथी/शपथिनी के परिवार रजिस्टर में दर्ज थे जिनकी मृत्यु हो चुकी है जिनके मृत्यु तिथि के सम्बन्ध में (आधिकारिक मृत्यु प्रमाण-पत्र/ग्राम प्रधान/सभासद/ चेरमैन/अस्पताल द्वारा मृत्यु प्रमाण पत्र/विदेशी मृत्यु प्रमाण पत्र) उपलब्ध है।

धारा-3 यह कि उपरोक्त मृतक व्यक्ति/व्यक्तियों की मृत्यु तिथि के विषय में किसी भी प्रकार का कोई वाद-विवाद, कोई कानूनी मामला, या कोई मुद्दा किसी भी न्यायालय में लंबित नहीं है। इस संबंध में कोई कानूनी विवाद नहीं है और सभी पहलुओं से यह मामला पाक साफ शुद्ध है।

धारा-4 यह कि उपरोक्त मृतक/मृतको को परिवार रजिस्टर में मृतक के रूप में अंकित किया जाना न्यायहित में आवश्यक है।

धारा-5 यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छिपाया नहीं है और न ही कोई गलत बयान दिया है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता5 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील...................................................... में दिनांक-................................ किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी