मृतक की मृत्यु की सूचना समाचार पत्र में

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समक्ष-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

 शपथ पत्र (मृतक की मृत्यु की सूचना समाचार पत्र में प्रकाशित हेतु)

मैं........................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी के/का/की............................................................................. पिता/पति..................................................... निवासी-............................................................. की मृत्यु दिनांक-...................... को स्थान-......................................................................... पर..................................................... के कारण हो गई थी

धारा-2यह कि मृतक की मृत्यु तिथि, मृत्यु स्थान अन्य मृत्यु सम्बन्धी के विषय की सूचना समाचार पत्र में प्रकाशित करवाना चाहता/चाहती है तथा उपरोक्त मृतक की मृत्यु संबंधी समस्त विवरण, जैसे मृत्यु तिथि, स्थान एवं अन्य आवश्यक तथ्य पूर्णतः सत्य एवं सही हैं तथा इनमें किसी भी प्रकार का कोई तथ्य असत्य, भ्रामक अथवा जानबूझकर छुपाया नहीं गया है।

धारा-3यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छुपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता3 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी