धर्म परिवर्तन सुरक्षा हेतु प्रार्थना पत्

G-C

सेवा में,

श्रीमान........................................ महोदय,

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विषय-प्रार्थना पत्र वास्ते मूल/पूर्व धर्म...................को त्यागकर.................धर्म स्वीकार किए जाने संबंधी सूचना दर्ज कर सुरक्षा प्रदान करने के सम्बन्ध में

महोदय,

सविनय निवेदन है किप्रार्थी/प्रार्थिनीअपने व्यक्तिगत विचारों, आस्था एवं स्वेच्छा के आधार पर दिनांक-................... को अपना मूल/पूर्व धर्म........................... को त्याग कर....................................धर्म स्वीकार कर रहा/रही हूँ। इसके साथ ही प्रार्थी/प्रार्थिनी ने अपना पूर्व/अभिलेखों में अंकित नाम.........................................त्याग कर अपना नया नाम............................................रख लिया है, तथा उक्त तिथि से प्रार्थी/प्रार्थिनी अपने नए नाम एवं नए धर्म से ही जाना/पहचाना जाएगा/जाएगी। प्रार्थी/प्रार्थिनी अपने नए धर्म एवं नए नाम का पूर्ण सम्मान करेगा/करेगी तथा उसे अपने धर्म के समान आस्था एवं श्रद्धा के साथ अपनाएगा/अपनाएगी। प्रार्थी/प्रार्थिनी उक्त तिथि के पश्चात वह अपने पुराने नाम एवं पूर्व धर्म का किसी भी प्रकार से उपयोग/प्रयोग नहीं करेगा/करेगी।यह धर्म परिवर्तन प्रार्थी/प्रार्थिनी द्वारा पूर्णतः स्वेच्छा, स्वतंत्र इच्छा एवं अपने व्यक्तिगत विचारों एवं आस्था के आधार पर किया गया है। इसमें किसी भी प्रकार का कोई दबाव, प्रलोभन, धोखाधड़ी या गलत उद्देश्य सम्मिलित नहीं है। तथा इस धर्म परिवर्तन के संबंध में प्रार्थी/प्रार्थिनी पर किसी भी धर्म गुरु, परिवारजन, रिश्तेदार, समाज, संस्था, विभाग अथवा किसी अन्य व्यक्ति का कोई दबाव नहीं है तथा इसके लिए किसी भी प्रकार का धन, संपत्ति या अन्य लाभ का लेन-देन नहीं हुआ है प्रार्थी/प्रार्थिनी द्वारा अपने पूर्व/मूल नाम एवं धर्म के संबंध में किसी प्रकार का कोई अपमान नहीं किया गया है तथा इस संबंध में कोई वाद-विवाद या मुकदमा न तो पंजीकृत है और न ही विचाराधीन है, न ही पूर्व में रहा है तथा न ही कोई ऐसी घटना घटित की गई है जिससे भविष्य में किसी प्रकार का विवाद उत्पन्न होने की संभावना हो। प्रार्थी/प्रार्थिनी द्वारा नए नाम एवं नए धर्म को स्वीकार करने के उपरांत थाना स्तर पर आवश्यक कार्यवाही करते हुए उक्त धर्म/नाम परिवर्तन सम्बन्धी विवरण अभिलेख में दर्ज किया जाना न्यायोचित एवं आवश्यक है।

 अतः श्रीमान जी से सविनय निवेदन है कि प्रार्थी/प्रार्थिनी द्वारा नए नाम एवं नए धर्म को स्वीकार करने के उपरांत थाना स्तर पर आवश्यक कार्यवाही करते हुए उक्त धर्म/नाम परिवर्तन सम्बन्धी विवरण अभिलेख में दर्ज किये जाने की कृपा करे।

आपकी महान कृपा होगी।

दिनांक-

प्रार्थी/प्रार्थिनी

नाम-....................................................

पिता/पत्नी-...........................................

पता-.....................................................

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मोबाईल नम्बर-.......................................