स्वयं की तरफ से जन्म तिथि प्रमाणित हेतु

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समक्ष-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

 शपथ पत्र (स्वयं की तरफ से जन्म तिथि प्रमाणित हेतु)

मैं............................................ आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी की जन्म तिथि-................................. है जो.................................................. के व माता-पिता/परिवार की जानकारी के अनुसार सही व सत्य है उक्त जन्म तिथि के अनुसार शपथी/शपथिनी बालिग/नाबालिग है।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी का जन्म दिनांक-................ को हुआ था यह जानकारी माता-पिता व परिवार के अन्य सदस्य से जानकारी प्राप्त करने पर प्राप्त हुई है, जिसे शपथी/शपथिनी के माता-पिता व परिवार द्वारा प्रारंभ से ही मान्यता दी जाती रही है तथा परिवार एवं समाज में भी इसी जन्म तिथि के अनुसार उसका परिचय एवं उपयोग होता रहा है।

धारा-3यह कि किसी कारणवश उक्त जन्म तिथि का उचित अभिलेख/प्रमाण पत्र उपलब्ध नहीं है यदि भविष्य में उक्त जन्म तिथि के सम्बन्ध में किसी भी प्रकार का कोई गलत तथ्य पाया गया उसकी समस्त जिम्मेदारी शपथी/शपथिनी की होगी।

धारा-4यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छुपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता4 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी