स्वयं द्वारा द्वितीय टी. सी./अंकपत्र शपथ

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समक्ष-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

 शपथ पत्र (स्वयं द्वारा द्वितीय टी. सी./अंकपत्र)

मैं........................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी ने सत्र ......................... में कक्षा- ..................... की परीक्षा ..................................................................................... से उत्तीर्ण की है।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी को उपरोक्त कक्षा का स्थानांतरण प्रमाण पत्र (टी.सी.)/अंकपत्र की ................. प्रति पूर्व में प्राप्त हुई थी, जो............................................................................ के कारण अब शपथी/शपथिनी उपरोक्त कक्षा का स्थानांतरण प्रमाण पत्र (टी.सी.)/अंकपत्र की .................... प्रति प्राप्त/निर्गत कराना चाहता/चाहती है।

धारा-3यह कि शपथी/शपथिनी ने उपरोक्त कक्षा-.................. की शिक्षा/परीक्षा उपरोक्त स्कूल/विद्यालय/महाविद्यालय के अतिरिक्त किसी अन्य स्कूल/विद्यालय/महाविद्यालय से प्राप्त नहीं की है।

धारा-4यह कि उपर्युक्त तथ्यों के आधार पर आवश्यक कार्यवाही करते हुए स्थानांतरण प्रमाण पत्र (टी.सी.)/अंकपत्र की ................. प्रति तैयार कर निर्गत/प्रदान किया जाना आवश्यक व जरुरी है।

धारा-5यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छुपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता5 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी