E.S.I.C में सदस्य को जोड़ने हेतु शपथ पत्

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समक्ष-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

 शपथ पत्र (E.S.I.C में सदस्य को जोड़ने हेतु)

मैं........................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी.............................................................................. में ................................................ के पद पर कार्यरत है, जिसका कर्मचारी/सदस्य पहचान संख्या-....................................... है।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी का ई०एस०आई० (ESIC) कोड संख्या-...................................है, जिसमें शपथी/शपथिनी.............................................................................को आश्रित सदस्य के रूप में सम्मिलित करवाना चाहता/चाहती है।

धारा-3यह कि शपथी/शपथिनी के उक्त सभी सदस्य किसी भी सरकारी, अर्धसरकारी या निजी संस्था में कार्यरत नहीं हैं व कोई सदस्य सरकारी अथवा गैर-सरकारी पेंशन भोगी नहीं है तथा पूर्णतः शपथी/शपथिनी पर आश्रित हैं।

धारा-4यह कि शपथी/शपथिनी के उक्त सभी सदस्य पूर्ण रूप से शपथी/शपथिनी पर ही आश्रित है।

धारा-5यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छुपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता5 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी