शपथ पत्र गवाह | KACHEHRIUP
ब्लाक/नगर पंचायत/नगर पालिका/नगर निगम/ | PORTRITE PAGE | a4 | margin top-1cm botom-2cm left-2.5cm rig
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समक्ष:-श्रीमान................................................. महोदय,
...............................................................................
शपथ-पत्र (गवाह- )
मैं ......................................... आयु लगभग .......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी ................................................... पता ग्राम/मोहल्ला-............................................................ पोस्ट-........................... थाना-..................... तहसील-................................... जनपद-.............................. राज्य-......................... का/की मूल/वर्तमान निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-
धारा-1 यह कि.................................................... पुत्र/पत्नी............................................... निवासी/निवासिनी ग्राम/मोहल्ला............................................................................... तहसील-....................... जनपद-.................... राज्य-........................ को शपथी/शपथिनी पूर्ण रूप से जानती/जानता व पहचानती/पहचानता है।
धारा-2 यह कि उपरोक्त का/की/के.................................................... का जन्म दिनांक-................. को घर/अस्पताल/अन्य......................................................................... में हुआ था।
धारा-3 यह कि उपरोक्त का शपथी/शपथिनी से सम्बन्ध....................................... है।
धारा-4 यह कि उपरोक्त के जन्म पर शपथी/शपथिनी घर/अस्पताल में मौजूद था व जिसके कारण जन्म तिथि के विषय में शपथी/शपथिनी को पूर्ण जानकारी है।
धारा-5 यह कि आज से पूर्व में किसी भी सरकारी/गैर-सरकारी संस्था, सरकारी/ निजी अस्पताल, क्लीनिक, स्थानीय निकाय, ग्राम/नगर पंचायत एवं लोकवाणी जनसेवा केन्द्र द्वारा जन्म प्रमाण पत्र जारी नहीं कराया गया है।
धारा-6 यह कि भविष्य में कोई भी विधिक कार्यवाही होती है तो उसकी पूर्ण जिम्मेदारी मुझ शपथी/शपथिनी की होगी।
धारा-7 यह कि मैं यह शपथ पूर्वक यह भी पुष्टि करता/करती हूँ कि उपरोक्त जानकारी मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य और सही है। यदि यह जानकारी गलत पाई जाती है, तो मैं इसके लिए कानूनी रूप से जिम्मेदार रहूंगा/रहूंगी।
ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी
सत्यापन:-
मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता7 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं,जिसका सत्यापन आज दिनाँक-.................. को कचेहरी/तहसील.......................................... जनपद-................................ में किया गया।
ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी
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