अभिभावक द्वारा आयु के आधार पर प्रवेश हेतु शपथ पत्र

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समक्ष-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

 शपथ पत्र (अभिभावक द्वारा आयु के आधार पर प्रवेश हेतु)

मैं.................................. आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी................................. पता ग्राम/मोहल्ला-..................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी का/की........................................................ जो आपके विद्यालय में शैक्षिक सत्र-............... में अपनी शिक्षा सुचारू रूप से संचालित करने हेतु जन्म तिथि -................... के आधार पर प्रवेश लेना चाहता/चाहती है।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी के बच्चे ने सन्........... में कक्षा-............... की परीक्षा-............................................................................... से उत्तीर्ण की थी।

धारा-3यह कि शपथी/शपथिनी अपने बच्चे का अगली कक्षा में प्रवेश................................................... के कारण नहीं करा सका/सकी, जिससे बच्चे की नियमित शिक्षा बाधित हो गई। तथाउक्त अवधि में बच्चा गृहशिक्षा के माध्यम से अध्ययन करता रहा। अब शपथी/शपथिनी अपने बच्चे का प्रवेश उसकी जन्मतिथि/आयु के आधार पर उच्च कक्षा में कराना चाहता/चाहती है, जिससे उसकी शिक्षा सुचारू रूप से संचालित हो सके।

धारा-4यह कि शपथी/शपथिनी के बच्चे की जन्म तिथि-...................... है व माता का नाम-.......................................... पिता का नाम....................................... आधार कार्ड संख्या-................................................. जो सही व सत्य है।

धारा-5यह कि शपथी/शपथिनी द्वारा बच्चे के प्रवेश हेतु प्रस्तुत प्रवेश प्रपत्र के साथ संलग्न समस्त दस्तावेज/प्रमाण-पत्रों की छायाप्रति एवं मूल प्रतियाँ पूर्णतः सत्य, सही एवं प्रामाणिक हैं। इनमें किसी भी प्रकार का कूटरचित, जाली, परिवर्तित, संशोधित या भ्रामक दस्तावेज/प्रमाण-पत्र सम्मिलित नहीं है।

धारा-6यह कि प्रवेश प्रपत्र के साथ संलग्न समस्त दस्तावेज/प्रमाण-पत्रों की छायाप्रति एवं मूल प्रतियाँ यदि भविष्य में किसी भी प्रकार से असत्य, कपटपूर्ण, त्रुटिपूर्ण अथवा जाली/फर्जी पाई जाती हैं, तो उसकी समस्त जिम्मेदारी पूर्णतः शपथी/शपथिनी की होगी तथा इस संबंध में प्रचलित विधि के अंतर्गत की जाने वाली समस्त विधिक कार्यवाही शपथी/शपथिनी पर मान्य एवं बाध्यकारी होगी।

धारा-7यह कि शपथी/शपथिनीने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता7 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी