अभिभावक द्वारा तीन जन्म तिथि के सम्बन्ध में शपथ पत्र

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समक्ष-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

 शपथ पत्र (अभिभावक द्वारा तीन जन्म तिथि के सम्बन्ध में)

मैं.................................. आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी................................. पता ग्राम/मोहल्ला-..................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी के/की....................................................... की जन्म तिथि-............................ जो.................................................... पर त्रुटिवश गलत अंकित है।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी के/की................ की जन्म तिथि-............................ जो.................................................... पर त्रुटिवश गलत अंकित है।

धारा-3यह कि शपथी/शपथिनी के/की................. की जन्म तिथि-............................. जो.................................................... अंकित है जो शुद्ध व सही है।

धारा-4यह कि उपरोक्त दोनों जन्म तिथि एक ही बच्चे की है जो शपथी/शपथिनी के/की.............. ही है जिसमे से धारा 3 में उल्लिखित जन्म तिथि सही व शुद्ध है।

धारा-5यह कि उपरोक्त दोनों जन्म तिथि के सम्बन्ध में किसी भी प्रकार का कोई वाद विवद नहीं है।

धारा-6यह कि शपथी/शपथिनीने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता6 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी