मृतक के तीनो विवरण एक ही मृतक के सम्बन्ध में शपथ पत्र

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समक्ष-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

 शपथ पत्र (मृतक के तीनो विवरण एक ही मृतक के सम्बन्ध में)

मैं.................................. आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी................................. पता ग्राम/मोहल्ला-..................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी के/की.................................................................................... है जिनकी मृत्यु दिनांक-................... को हो गई है तथा मृतक के.................................................. पर कुछ विवरण त्रुटिवश गलत अंकित है जो विवरण निम्न है-

धारा-2यह कि मृतक के कुछ दस्तावेज/प्रमाण पत्र/अन्य पर गलत विवरण त्रुटिवश अंकित है जो निम्न है-

धारा-3यह कि उपरोक्त गलत विवरण के स्थान पर मृतक का सही एवं शुद्ध विवरण निम्नानुसार है-

धारा-4यह कि धारा-1 से धारा-3 में उल्लिखित सभी विवरण एक ही मृतक व्यक्ति से संबंधित हैं, तथा धारा-3 में दिया गया विवरण पूर्णतः सही, शुद्ध एवं अद्यतन है।

धारा-5यह कि उपरोक्त विवरणों के संबंध में किसी भी प्रकार का कोई विवाद, आपत्ति या दावा लंबित नहीं है।

धारा-6यह कि शपथी/शपथिनीने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता6 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी