जन्म प्रमाण पत्र में माता पिता व पता संश

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सेवा में,

श्रीमान....................................................................... महोदय,

........................................................................................................

विषय-प्रार्थना पत्र वास्ते जन्म प्रमाण-पत्र पर बच्चे के पिता व माता का नाम एवं निवास पता संशोधन किये जाने के सम्बन्ध में।

महोदय,

सविनय निवेदन है कि प्रार्थी/प्रार्थिनी .................................................................. ने ............................................................................. में दिनांक-................................ को............................... को जन्म दिया था जिसका (जन्म प्रमाण-पत्र संख्या-........................................... पंजीकरण दिनांक-..............................) प्रार्थी/प्रार्थिनी ने प्राप्त किया था। उपरोक्त जन्म प्रमाण-पत्र पर बच्चे के पिता का नाम.............................................................. व माता का नाम-....................................................................... एवं निवास पता ................................................................................................................ त्रुटिवश गलत दर्ज हो गया था जबकि सही नाम पिता-.......................................................... व माता-........................................................................ एवं सही निवास पता ................................................................................................ है जो सही व सत्य है जिसे उक्त जन्म प्रमाण-पत्र पर अंकित कर द्वितीय जन्म प्रमाण-पत्र बनाया जाना न्यायहित में आवश्यक है। तथा  उपरोक्त बच्चे के दोनों पिता के नाम व माता का नाम एवं निवास पता एक ही व्यक्ति के है।  

अत: श्रीमान जी से प्रार्थना है कि प्रार्थी/प्रार्थिनी के बच्चे के जन्म प्रमाण-पत्र पर बच्चे के पिता व माता एवं सही निवास पता अंकित कर द्वितीय जन्म प्रमाण-पत्र बनाये जाने की कृपा करे।

आप की महान दया होगी।

दिनांक-

संलग्नक-

1-

ह०/नि०अं०प्रार्थी/प्रार्थिनी

नाम-.........................................

पिता/पति-...................................

निवासी-.....................................

...............................................

जिला-.......................................

मोबाईल नम्बर-............................