जन्म प्रमाण पत्र में बच्चे व माता पिता व

G-G

सेवा में,

श्रीमान....................................................................... महोदय,

........................................................................................................

विषय-प्रार्थना पत्र वास्ते जन्म प्रमाण-पत्र पर बच्चे व पिता एवं माता का नाम एवं निवास पता संशोधन किये जाने के सम्बन्ध में।

महोदय,

सविनय निवेदन है कि प्रार्थी/प्रार्थिनी ................................................................. ने .............................................................................. में दिनांक-............................... को............................................. को जन्म दिया था जिसका (जन्म प्रमाण-पत्र संख्या-..................................................... पंजीकरण दिनांक-............................) प्रार्थी/प्रार्थिनी ने प्राप्त किया था। यह कि उपरोक्त जन्म प्रमाण-पत्र पर बच्चे का नाम...................................................... व पिता का नाम-................................................ व माता का नाम-............................................................................................ एवं निवास पता ............................................................................................ त्रुटिवश गलत दर्ज हो गया था जबकि बच्चे का सही नाम.................................................................................. व पिता का नाम................................................................................................... व माता का नाम-.................................................................................................. एवं सही निवास पता ............................................................................................................. है जो सही व सत्य है जिसे उक्त जन्म प्रमाण-पत्र पर अंकित कर द्वितीय जन्म प्रमाण-पत्र बनाया जाना न्यायहित में आवश्यक है। तथा उपरोक्त दोनों नाम बच्चे का व पिता का नाम व माता का नाम एवं निवास पता एक ही व्यक्ति के है।  

अत: श्रीमान जी से प्रार्थना है कि प्रार्थी/प्रार्थिनी के बच्चे के जन्म प्रमाण-पत्र पर सही बच्चे का नाम व पिता व माता का नाम एवं सही निवास पता अंकित कर द्वितीय जन्म प्रमाण-पत्र बनाये जाने की कृपा करे।

आप की महान दया होगी।

दिनांक-

संलग्नक-

1-

ह०/नि०अं०प्रार्थी/प्रार्थिनी

नाम-.........................................

पिता/पति-...................................

निवासी-.....................................

...............................................

जिला-.......................................

मोबाईल नम्बर-............................