जन्म प्रमाण पत्र में बच्चे व माता पिता व

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समक्ष-श्रीमान................................................. महोदय,

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शपथ पत्र (जन्म प्रमाण-पत्र पर बच्चे व पिता, माता का नाम व निवास पता संशोधन हेतु)

मैं .................................. आयु लगभग ......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी ........................................ पता ग्राम/मोहल्ला-..................................................................................... तहसील-.................... जनपद-................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी ...................................................................... ने ............................................................................................ में दिनांक-...................... को..................................... को जन्म दिया था जिसका (जन्म प्रमाण-पत्र संख्या-......................................................... पंजीकरण दिनांक-.........................) शपथी/शपथिनी ने प्राप्त किया था।

धारा-2यह कि उपरोक्त जन्म प्रमाण-पत्र पर बच्चे का नाम............................................................ व पिता का नाम-....................................................... व माता का नाम-......................................................................... एवं निवास पता ...................................................................................................... त्रुटिवश गलत दर्ज हो गया था जबकि बच्चे का सही नाम....................................................................... व पिता का नाम-.................................................................................. व माता का नाम-............................................................................ एवं सही निवास पता ............................................................................................................ है जो सही व सत्य है जिसे उक्त जन्म प्रमाण-पत्र पर अंकित कर द्वितीय जन्म प्रमाण-पत्र बनाया जाना न्यायहित में आवश्यक है।

धारा-3यह कि उपरोक्त दोनों नाम बच्चे का व पिता का नाम व माता का नाम एवं निवास पता एक ही व्यक्ति के है।  

धारा-4यह  कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छिपाया नहीं है और न ही कोई गलत बयान दिया है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता4 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील...................................................... में दिनांक-................................ किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी