विधुत कनेक्शन विच्छेदन स्वयं द्वारा शपथ

G-B

समक्ष-श्रीमान अधिशाषी अभियन्ता महोदय, उ० प्र० पा० कारपोरेशन लि०

खण्ड/उपखण्ड................................... जनपद-.........................

शपथ पत्र (बिजली कनेक्शन विच्छेदन)

मैं .................................. आयु लगभग ......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी ........................................ पता ग्राम/मोहल्ला-..................................................................................... तहसील-.................... जनपद-................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी मकान/दुकान/ऑफिस अन्य स्थित गाटा संख्या-..................................... ग्राम/मोहल्ला- .............................................................................................................. तहसील..............................  जनपद-................................ पर शपथी/शपथिनी के नाम बिजली कनेक्शन लगा है जिसका खाता संख्या................................................ है। 

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी अपने उक्त मकान/दुकान/ऑफिस अन्य में लगा बिजली कनेक्शन कटवाना चाहता/चाहती है जिसका मुख्यकारण................................................................. है।

धारा-3यह कि शपथी/शपथिनी की उक्त परिस्थितियों के आधार पर उक्त बिजली कनेक्शन कटवाया जाना अतिआवश्यक है।

धारा-4यह  कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छिपाया नहीं है और न ही कोई गलत बयान दिया है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता4 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील...................................................... में दिनांक-................................ किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी