विधुत कनेक्शन विच्छेदन मृतक शपथ पत्र | K

G-C

समक्ष-श्रीमान अधिशाषी अभियन्ता महोदय, उ० प्र० पा० कारपोरेशन लि०

खण्ड/उपखण्ड................................... जनपद-.........................

शपथ पत्र (मृतक का बिजली कनेक्शन विच्छेदन)

मैं .................................. आयु लगभग ......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी ........................................ पता ग्राम/मोहल्ला-..................................................................................... तहसील-.................... जनपद-................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी के/की पिता/माता/अन्य........................................................ के नाम मकान/दुकान/ऑफिस अन्य स्थित गाटा संख्या-.................................................. ग्राम/मोहल्ला-................................................................. तहसील-..........................  जनपद-............................ में बिजली का कनेक्शन लगा है जिसका खाता संख्या-....................................... है।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी के/की पिता/माता अन्य.................................................... की मृत्यू दिनांक-..................................... हो गई है।

धारा-3 यह कि शपथी/शपथिनी उक्त मकान/दुकान/ऑफिस अन्य में लगा बिजली कनेक्शन कटवाना चाहता/चाहती है जिसका मुख्यकारण......................................................... है।

धारा-4यह कि शपथी/शपथिनी की उक्त परिस्थितियों के आधार पर उक्त बिजली कनेक्शन कटवाया जाना अतिआवश्यक है।

धारा-5यह कि उपरोक्त मृतक के सभी उत्तराधिकारी/उत्तराधिकारियों को उक्त बिजली कनेक्शनविच्छेदन करने पर किसी भी प्रकार की कोई आपत्ति नहीं है तथा कोई वाद-विवाद नहीं है।

धारा-6यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छिपाया नहीं है और न ही कोई गलत बयान दिया है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता6 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील...................................................... में दिनांक-................................ किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी