विधुत कनेक्शन विच्छेदन हेतु सहमति पत्र ए

G-D

समक्ष-श्रीमान अधिशाषी अभियन्ता महोदय, उ० प्र० पा० कारपोरेशन लि०

खण्ड/उपखण्ड................................. जनपद-............................

शपथ पत्र (बिजली कनेक्शन विच्छेदन हेतु सहमति पत्र NOC)

मैं ........................................... आयु लगभग ........ वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी ............................................ पता ग्राम/मोहल्ला-..................................................................... तहसील-........................... जनपद-.................................... का/की मूल/वर्तमान निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी के/की पिता/माता/अन्य.................................................... के नाम मकान/दुकान/ऑफिस अन्य स्थित गाटा संख्या-............................................... ग्राम/मोहल्ला-............................................................................. तहसील-........................ जनपद-.................................... में बिजली का कनेक्शन लगा है जिसका खाता संख्या-................................................ है।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी के/की पिता/माता अन्य...................................................... की मृत्यू दिनांक-...................... हो गई है।

धारा-3यह कि उक्त मकान/दुकान/ऑफिस अन्य में लगा बिजली कनेक्शन.................................................................. कटवाना/विच्छेदन करवाना चाहता/चाहती है।

धारा-4यह कि शपथी/शपथिनी को उपरोक्त बिजली कनेक्शनविच्छेदन करने पर किसी भी प्रकार की कोई आपत्ति नहीं है और न ही भविष्य में कभी होगी।

धारा-5यह  कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छिपाया नहीं है और न ही कोई गलत बयान दिया है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता5 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन आज दिनाँक-.............................. को कचेहरी/तहसील-............................................................. में किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी