हॉस्पिटल से जन्म प्रमाण पत्र शपथ पत्र |

G-A

समक्ष-श्रीमान......................................................................महोदय,

.....................................................................................................

शपथ पत्र (नया जन्म प्रमाण पत्र हेतु)

मैं ................................... आयु लगभग ......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी ....................................... पता ग्राम/मोहल्ला-........................................................................... तहसील-.................... जनपद-................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी ................................................................................ ने ........................................................................ में दिनांक-............................. को.............................. को जन्म दिया था और बच्चे के माता का नाम-........................................................ व पिता का नाम-...................................................  एवं पता-....................................................................................................... है।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी ने अपने उपरोक्त बच्चे का जन्म प्रमाण-पत्र अभी तक प्राप्त नहीं किया है जिसे अब शपथी/शपथिनी लेना चाहता/चाहती है।

धारा-3यह कि शपथी/शपथिनी ने अपने बच्चे का नाम.................................................. निर्धारित किया है जिसे जन्म प्रमाण-पत्र पर अंकित कर जन्म प्रमाण पत्र बनाये जाना न्यायहित में आवश्यक है।

धारा-4यह कि शपथी/शपथिनी ने उपरोक्त बच्चे का जन्म प्रमाण-पत्र किसी अन्य सक्षम अधिकारी से इससे पहले जारी नहीं करवाया है, और न ही इस संबंध में कोई आवेदन लंबित है।

धारा-5यह  कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छिपाया नहीं है और न ही कोई गलत बयान दिया है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता5 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी