बैंक रिकार्ड पर पिता/पति नाम संशोधन हेतु

G-B

समक्ष-श्रीमान शाखा प्रबन्धक महोदय,...........................................................

शाखा-..................................................।

शपथ पत्र (पिता/पति का नाम संशोधन हेतु)

मैं ..................................... आयु लगभग ......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी .................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी के नाम आप की शाखा में .................................................... था है जिसका पॉलिसी/खाता संख्या-........................................................... तथा आधार संख्या-............................................. व मोबाईल नम्बर-.............................. है। 

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी के उक्त दस्तावेज पर शपथी/शपथिनी के पिता/पति का नाम  ..................................................................... अंकित है जो त्रुटिवश गलत अंकित हो गया था जबकी शपथी/शपथिनी के अन्य दस्तावेजो पर पिता/पति का सही नाम ......................................................................... है जो सही व सत्य है जिसके अनुसार अपने उक्त दस्तावेज में पिता/पति का सही नाम दर्ज करवाना चाहता/चाहती है जो सही किया जाना न्यायहित में अतिआवश्यक है।

धारा-3यह कि उक्त................................................................................. व ........................................................................... नाम से अलग-अलग दो व्यक्ति नहीं है दोनो नाम शपथी/शपथिनी के पिता/पति के ही है।

धारा-4यह  कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छिपाया नहीं है और न ही कोई गलत बयान दिया है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता4 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी