मृत्यु उपरांत दावा शपथ पत्र | KACHEHRIUP
बैंक/फाइनेंस | PORTRITE PAGE | a4 | margin top-1cm botom-2cm left-2.5cm right-1cm
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G-A
समक्ष-श्रीमान शाखा प्रबन्धक महोदय,...........................................................
शाखा-..................................................।
शपथ पत्र (मृत्यु उपरान्त दावा)
मैं ..................................... आयु लगभग ......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी .................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-
धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी के/की ........................................................................ का बैंक खाता/बांड/एफ०डी०/आर०डी०/पॉलिसी आप की शाखा में था जिसका पॉलिसी/खाता संख्या-................................................. है तथा आधार कार्ड संख्या-..................................... है जिसमे दर्ज नॉमिनी-......................................... है।
धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी के/की........................ की मृत्यु दिनांक-....................... को हो गई है।
धारा-3यह कि शपथी/शपथिनी के/की..................... के बैंक में जमा धनराशि शपथी/शपथिनी उसका दावा कर अपने बैंक खाते में प्राप्त करना चाहता/चाहती है जिसक खाता संख्या.................................. बैंक का नाम-................................................................ शाखा-................................. आई०एफ०एस०सी० कोड-................................. है व शपथी/शपथिनी का आधार कार्ड संख्या-.......................................... है।
धारा-4यह कि उक्त धनराशि पर किसी भी प्रकार का कोई वाद-विवाद मुकदमा इत्यादि किसी न्यायालय/कार्यालय/विभाग पर विचाराधीन नहीं है यदि भविष्य में उक्त धनराशि पर किसी भी प्रकार का कोई वाद-विवाद पाया जाता है तो उसकी पूर्ण जिम्मेदारी शपथी/शपथिनी की होगी तथा नियम व शर्तो के अनुसार पूर्ण धनराशि वापस करने का उत्तरदायी शपथी/शपथिनी होगा/होगी।
धारा-5यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छिपाया नहीं है और न ही कोई गलत बयान दिया है।
ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी
सत्यापन:-
मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता5 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।
ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी
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